Υπόβαθρο και Βασικές Ιδέες

(Οι αριθμοί σε παρένθεση αναφέρονται στη λίστα παραπομπών και οι αριθμοί σε παρένθεση αναφέρονται στις δημοσιεύσεις του επιστημονικού Επόπτη (ΘΥ) [βλέπε τμήμα «Ερευνητική ομάδα»])

Η ύφεση, η υγεία και η ψυχική υγεία

Στοιχεία που να υποστηρίζουν τη σύνδεση της οικονομικής ανασφάλειας τόσο με την ψυχολογική ανησυχία όσο και με τη χρήση υπηρεσιών υγείας είναι ισχυρά, όπως και τα στοιχεία που υποστηρίζουν τη σύνδεση της οικονομικής ανασφάλειας με τη ΜΚΔ και την αυτοκτονία (1). Πρόσφατα στοιχεία από 29 Ευρωπαϊκές χώρες προτείνουν μια ισχυρή συσχέτιση μεταξύ των ποσοστών αυτοκτονιών και των οικονομικών δεικτών στους άντρες, αλλά μόνο μια συσχέτιση με την ανεργία στις γυναίκες (2). Οι μετά- αναλύσεις των διαχρονικών μελετών κατέληξαν ότι η ανεργία δεν σχετίζεται μόνο με τη ψυχολογική δυσφορία και την κατάθλιψη αλλά είναι επίσης και μια αιτία αυτών (3). Η οικονομική κρίση επηρεάζει ποικιλοτρόπως συγκεκριμένες ευάλωτες ομάδες, με τις γυναίκες να είναι πιθανώς πιο εκτεθειμένες στις συνέπειες μια κρίσης, αν και τα επίσημα ποσοστά ανεργίας είναι συνήθως υψηλότερα για τους άντρες, παρόλο που ο ρυθμός απώλειας θέσεων εργασίας είναι συνήθως υψηλότερα για τις γυναίκες (4).

Ο αντίκτυπος της τρέχουσας κοινωνικής και οικονομικής κρίσης στην υγεία και την ψυχική υγεία στην Ελλάδα

Διεξάγοντας μία πανεθνική προοπτική τηλεφωνική μελέτη στην Ελλάδα, οι Οικονόμου κ.συν.(5) βρήκαν ότι η επικράτηση ενός μηνός της ΜΚΔ αυξήθηκε από 3.3% το 2008 σε 8.2% το 2011, και εντόπισαν μια σημαντική συσχέτιση μεταξύ της ΜΚΔ και της οικονομικής κακουχίας. Προκαταρκτικά δεδομένα υποδηλώνουν αύξηση των αυτοκτονιών στην Ελλάδα κατά τη διάρκεια της τρέχουσας κρίσης (6). Υπάρχουν ενδείξεις ότι η έκβαση της υγείας έχει επιδεινωθεί, ιδιαίτερα στις ευπαθείς ομάδες (7) [70], και μια πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση έδειξε ότι η τάση αυτή ήταν μεγαλύτερη σε ασθενείς με χρόνιες καταστάσεις (8). Τα προηγούμενα ευρήματα της ερευνητικής μας ομάδας έδειξαν μια σύνδεση ανάμεσα στη μεγαλύτερη αντιληπτή επίπτωση της τρέχουσας ύφεσης και της ΜΚΔ και της αυτοκτονικότητας σε ασθενείς με χρόνιες σωματικές νόσους που αναζητούν επείγουσα περίθαλψη στο Τμήμα Ατυχημάτων και Επειγόντων Περιστατικών του νοσοκομείου μας (ΤΕΠ) (9,10).

Ψυχολογική νοσηρότητα σε χρόνιες καταστάσεις

Μελέτες του Επιστημονικά Υπεύθυνου [53,55,56,61,66,74,87] και των συναδέλφων που συμμετέχουν στην ερευνητική μας ομάδα έχουν δείξει ότι ένα τέταρτο από το σύνολο των ασθενών με χρόνιες καταστάσεις παρουσιάζουν συνυπάρχον άγχος και κατάθλιψη που σχετίζονται με την αυξημένη χρήση των υπηρεσιών υγείας (11,12) και φτωχότερα αποτελέσματα στην υγεία (13). Έχουμε, επίσης, δείξει ότι η επικράτηση της ΜΚΔ σε Έλληνες ασθενείς με ρευματολογικές διαταραχές που παρευρίσκονται σε συνεχή κλινική παρακολούθηση εκτιμάται σε 25.4 % [53], ενώ η επικράτηση της ΜΚΔ σε ασθενείς με χρόνιες σωματικές νόσους που επισκέπτονται τα ΤΕΠ ήταν 28.0% [87]. Αυτά τα ευρήματα δείχνουν ότι οι ασθενείς με χρόνιες καταστάσεις τείνουν να είναι ευάλωτοι στη ΜΚΔ, αλλά αν αυτή η ευαισθησία και η συσχέτισή της με την τρέχουσα κρίση ποικίλει για τις υποομάδες των ασθενών απομένει να εξακριβωθεί.

Ψυχολογική νοσηρότητα και εξασθενημένη υγεία

Οι ασθενείς με χρόνιες σωματικές νόσους και σχετικά ψυχολογικά προβλήματα έχουν μια σειρά από ανικανοποίητα ανάγκες. Στο διαβήτη, η κατάθλιψη συνδέεται με περισσότερες σχετιζόμενες με το διαβήτη επιπλοκές, εξασθενημένη σωματική και ψυχική κατάσταση της υγείας και με περισσότερες επισκέψεις στο τμήμα επειγόντων περιστατικών (14). Έχουμε ήδη διαπιστώσει ότι αρκετές ψυχολογικοί παράμετροι συνδέονται με την καθυστερημένη δέσμευση στην θεραπεία του διαβήτη [14] και ότι η κατάθλιψη είναι έντονα ανεξάρτητα συνδεόμενη με πιο σοβαρή αυτο-αναφερόμενη δύσπνοια στη ΧΑΠ [52]. Η συχνή προγραμματισμένη περίθαλψη συνδέεται με σημαντική ανησυχία σχετικά με την ασθένεια, φόβους ότι η θεραπεία θα είναι αναποτελεσματική και εξασθενημένη αντιμετώπιση (15). Τα πρόσφατα ευρήματά μας έχουν επίσης δείξει ότι οι αντιλήψεις της ασθένειας των ασθενών με χρόνιες σωματικές νόσους συνδέονται με συχνή μη προγραμματισμένη περίθαλψη (16) και οι ποιοτικές μελέτες έχουν δείξει συντριπτικό άγχος σε περιόδους κρίσης που οδηγούν στη χρήση της μη προγραμματισμένης περίθαλψης (17). Ένα πολυπαραγοντικό μοντέλο απαιτείται για την αντιμετώπιση των συγκεκριμένων παραγόντων που συνδέονται με την κρίση και σχετίζονται με την ανάπτυξη της ΜΚΔ σε αυτήν την ομάδα ασθενών και για τον εντοπισμό των πιο ευάλωτων στις αυξανόμενες κοινωνικές και εισοδηματικές ανισότητες ασθενών. Μια πολυτροπική παρέμβαση που στοχεύει στους παράγοντες κινδύνου και ενισχύει την ανθεκτικότητα στην ΜΚΔ είναι επίσης αναγκαία για την κάλυψη των ανικανοποίητων αναγκών των ασθενών, αν θέλουμε να διατηρήσουμε και να βελτιώσουμε την κατάσταση της υγείας τους και την ευημερία κατά τη διάρκεια της τρέχουσας κρίσης στην Ελλάδα.

Παράγοντες κινδύνου και ανθεκτικότητας για την Μείζονα Καταθλιπτική Διαταραχή

Ένας αριθμός παραγόντων έχουν βρεθεί να αυξάνουν τον κίνδυνο για την Μείζονα Καταθλιπτική Διαταραχή ή να ενισχύουν την ανθεκτικότητα στην ΜΚΔ και πολλά ερευνητικά ευρήματα συναινούν στο ότι η ευαισθησία στην κατάθλιψη συνδέεται με την αλληλεπίδραση μεταξύ γενετικής προδιάθεσης, στρεσογόνων γεγονότων ζωής και ψυχοκοινωνικών παραμέτρων που περιλαμβάνουν τα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας (18-20). Οι συγκλίνουσες ενδείξεις καταδεικνύουν τη συμβολή των γονιδίων στην ΜΚΔ, αλλά ο μηχανισμός δράσης τους δεν έχει ακόμη προσδιοριστεί επακριβώς (20-23). Προηγούμενα ευρήματά μας έχουν δείξει ότι οι γενετικοί πολυμορφισμοί σε συνδυασμό με τα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας δρούνε ως παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη της ψυχικής ασθένειας. [68,69]. Η ένταξη των μη-γενετικών μεταβλητών και η σύνδεσή τους με το γενετικό υπόβαθρο θεωρείται θεμελιώδης για την μελέτη της ανάπτυξης της ψυχικής διαταραχής, συμπεριλαμβανομένης της ΜΚΔ.

Πλήθος κλινικών και προκλινικών ευρημάτων έχουν δείξει ότι τη σεροτονινεργική (5-HT) νευροδιαβίβαση, ο υποθαλαμικό- επινεφριδιακόςάξονας (HPA), οι νευροτροφίνες (π.χ. brainderivedneurotrophicfactor, BDNF)και οι πρωτεΐνες θερμικού σοκ (heatshockproteins, HSPs) που σχετίζονται με τη συντήρηση της κυτταρικής λειτουργίας (διαχειριστικά γονίδια, housekeepinggenes) τόσο υπό φυσιολογικές συνθήκες όσο και υπό στρες, εμπλέκονται στη ρύθμιση της διάθεσης, στην αντιδραστικότητα στο ψυχολογικό στρες, τον αυτοέλεγχο, το κίνητρο, την παρόρμηση, και τη γνωστική επίδοση (19, 22,24-26). Γενετικές μελέτες έχουν υποθέσει ότι ένα ποσοστό του κινδύνου της ΜΚΔ οφείλεται σε πολυμορφισμούς εντός των γονιδίων που σχετίζονται με το νευροδιαβιβαστή 5-HT, τη λειτουργία του άξονα ΗΡΑ και την έκφραση του BDNF ή των HSPs (27-28).

Από την άλλη πλευρά, ένας πλήθος ψυχοκοινωνικών παραγόντων και παραγόντων της προσωπικότητας θεωρούνται ότι προωθούν την ανθεκτικότητα ή αυξάνουν τον κίνδυνο για ΜΚΔ, συμπεριλαμβανομένων και των θετικών συναισθημάτων και τον ενεργό τρόπο αντιμετώπισης, το χιούμορ και την αισιοδοξία, τη γνωστική ευελιξία και τις εκδηλώσεις με θετική σημασία (29). Οι άνθρωποι και οι ηλικιωμένοι ασθενείς, οι οποίοι ασχολούνται με θρησκευτικές δραστηριότητες και πνευματικότητα έχουν πιο θετική στάση απέναντι στην ασθένεια και λιγότερα καταθλιπτικά συμπτώματα (30). Η ενισχυμένη κοινωνική υποστήριξη σχετίζεται επίσης με χαμηλά επίπεδα κατάθλιψης και άγχους, ειδικά σε ασθενείς με χρόνιες σωματικές παθήσεις όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η καρδιακή νόσος, ή ο καρκίνος και η συνυπάρχουσα κατάθλιψη (29). Η χαμηλότερη κοινωνικο-οικονομική κατάσταση (31), το γυναικείο φύλο (32), η διακοπή της συγκατοίκησης με έναν σύντροφο (31), το παιδικό τραύμα (33) και η χρήση/κατάχρηση αλκοόλ (34) έχουν επίσης συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο για την ΜΚΔ. Επιπλέον, προηγούμενη έρευνά μας έδειξε ότι οι αρνητικές αντιλήψεις ασθενειών συνδέονται επίσης με την κατάθλιψη και τις εκβάσεις υγείας σε ιατρική ασθένεια [56,67,81], και ότι ο ρόλος των ασθενών να αντιμετωπίσουν τους στρεσογόνους παράγοντες και την αίσθηση συνοχής δε θα πρέπει να υποτιμηθεί σε σχέση με τη συμβολή του στην ανάπτυξη/ανακούφιση της κατάθλιψης [21,50,89].

Καμία έρευνα, παρόλα αυτά, δεν έχει διερευνήσει ποιοί παράγοντες ανθεκτικότητας/κινδύνου έχουν ιδιαίτερη σημασία κατά τη διάρκεια μιας κοινωνικής και οικονομικής κρίσης και εάν ένας βιολογικός ή/και ένας ψυχοκοινωνικός παράγοντας ενεργεί ως μεσολαβητής ή συντονιστήςστην ανάπτυξη/ανακούφιση της κατάθλιψης σε πληθυσμούς υψηλού κινδύνου όπως τα άτομα με χρόνιες σωματικές παθήσεις με μέτρια (ρουτίνα φροντίδας) ή υψηλά (επείγουσα περίθαλψη) επίπεδα άγχους σχετιζόμενου με την ασθένεια σε ένα περιβάλλον υψηλού κινδύνου, όπως είναι η σημερινή Ελληνική ύφεση. Ως εκ τούτου, σχεδιάζουμε να ερευνήσουμε μια σειρά από γενετικούς πολυμορφισμούς, συμπεριλαμβανομένων των ποδοχέων5-HT1A και 5-HT2A, του 5HTT, της MAOA και COMT, των υποδοχέων CRH1 (ορμόνη απελευθέρωσης κορτικοτροπίνης) και GR (γλυκοκορτικοειδών), του BDNF και των διαχειριστικών γονιδίωνHSP70/HSP90, και να εξετάσουμε εάν οι πιθανές αλληλεπιδράσεις τους με τους ψυχοκοινωνικούς παράγοντες προωθούν ή προλαμβάνουν την ανάπτυξη της ΜΚΔ κατά τη διάρκεια της τρέχουσας Ελληνικής ύφεσης στα παραπάνω αναφερθέντα δείγματα.

Βελτίωση της Ποιότητας της Φροντίδας

Η USPreventiveServicesTaskForce έχε προτείνει ότι υπάρχουν αποδείξεις για την αποτελεσματικότητα της ολοκληρωμένης φροντίδας για την κατάθλιψη στην ιατρική ασθένεια, όταν ο διαγνωστικός έλεγχος γίνεται σε συνδυασμό με τις αλλαγές του συστήματος που βοηθούν στην εξασφάλιση επαρκούς θεραπείας και την παρακολούθηση για την κατάθλιψη (35,36). Είναι λογικό να υποθέσουμε ότι αυτό ισχύει ιδιαίτερα όταν τα άτομα με χρόνιες σωματικές παθήσεις αντιμετωπίζουν πρόσθετες δυσκολίες σε περιόδους ύφεσης. Επιπλέον, τα ακόλουθα έγγραφα υπογραμμίζουν την ανάγκη για τον εντοπισμό και την αντιμετώπιση των ψυχοκοινωνικών προβλημάτων στην σωματική ασθένεια: NICE Κλινικές Κατευθυντήριες οδηγίες 15 Τύπου 1 Διαβήτη; NICE Κλινικές Κατευθυντήριες οδηγίες 12 ΧΑΠ, DOH Αναφορά σε ψυχολογικές θεραπείες 2004, NICE κατευθυντήριες γραμμές για «την αντιμετώπιση της κατάθλιψης σε άτομα με χρόνια σωματικά προβλήματα» το 2008. Επιπλέον, ο Edward (37), επεσήμανε ότι η ανθεκτικότητα μπορεί να βελτιωθεί μέσω παρεμβάσεων χαμηλής έντασης με στόχο να βελτιώσουν την αυτό-ανόρθωση του ασθενή και τους παράγοντες αυτοδιαχείρισης στο πλαίσιο της συννοσηρότητας ψυχικών και χρόνιων ιατρικών παθήσεων.

eea-grants gget

Το έργο: «Εκτιμώντας και ενισχύοντας την ανθεκτικότητα στην κατάθλιψη ατόμων με χρόνια σωματικά νοσήματα κατά τη διάρκεια της πρόσφατης κοινωνικής και οικονομικής κρίσης στην Ελλάδα (ASSERT-DEP)» εντάσσεται στην πράξη«ΕΟΧ GR07/3767" και συγχρηματοδοτείται από τον Χρηματοδοτικό Μηχανισμό (XΜ) του Ευρωπαϊκού Οικονομικού Χώρου (ΕΟΧ) Περιόδου 2009 – 2014 και από εθνικούς πόρους μέσω του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Διαφορετικότητα, Ανισότητες και Κοινωνική Ενσωμάτωση».